対話式内観　申し込み

２回目以降は、申し込み手続きを省略し、担当者へ、直接、メールでご予約下さい。

下記の入力フォームより、対話式内観のお申し込み頂きますと、どんなに遅くても２４時間以内（土日を除き）に、ご返事をさせて頂きますので、手続きが終了するまでは、最低でも１日に１回は、メールチェックをお願い致します。

予約日確定後、５日以内（土日は除く）に、所定の金融機関へ費用をお振り込み下さい。お振り込み頂いた時点で「本予約成立」となります。という事ですので、本日、お客様が、この場よりお申し込み頂いた時点では日程等は仮予約の状態となります。

勝手を言って申しわけありませんが、郵便によるお手紙でのお申し込み、また、電話でのお申し込みもご遠慮申し上げます。

■ 郵便番号　 　例（378-0014）

■ 住所　 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外 　

　

■ 携帯電話番号　

■ E-MAIL（パソコン）　 　
　ご記入頂いたメールアドレスへ、ご返事させて頂きます。

■ E-MAIL（携帯）　
　

■ ご希望されます担当者が居る場合には をチェックして教えて下さい。

　 渡部　潤
　 小野若子
　 指名無し

■ご紹介者のお名前　 （ご紹介者が居る場合には教えて下さい。）　

■ 御希望の日程はござますか。
必ずしも第一希望に添えないこともありすから、念のために第２希望までお知らせ頂ければ幸いです。本日より、１週間先の日程でのご予約をお願い申し上げます。

　　記入例
　　第一希望 ３月２０日　午後１時から午後２時まで
　　第二希望 ３月２５日　午前１０時から午前１１時まで

■ 自己紹介（お仕事、今現在の状況等）　
　　

■ 対話式内観を申し込まれた理由は
　　
今現在、どのような問題を抱え、これからどのような方向に進んでゆきたいのかなど、記述式内観を希望されるにあたって抱負を出来るだけ詳しくお伝え下さい。

■ 今現在、ご病気で通院されていますか？　

　 はい、　 いいえ

　「はい」とお答えの場合には、下記病歴の覧へ、詳しくお書き下さい。

■ 病歴（もし、持病等があれば、お知らせ下さい）
　　

■ 記述式内観に関するホームページ（体験談は除いて）を読みましたか。

ほぼ全部、読みました　
半分位、読みました　
ほとんど読んでいません　

■ご安心下さい。

ご記入下さいました内容は、プライベートに関することですから、秘密厳守を堅くお約束します。どうぞご安心下さい。